“沒想到睡了個好覺的同時也解決了我的大問題！”
你聽過腸癌手術后腸子“堵住”嗎？
你聽過雙管齊下的雙內鏡嗎？
最近，一位直腸癌患者讓醫生們犯了難......
堵了！要帶著“糞袋”走完余生？
今年年初，37歲的李先生（化名）在當地確診為低位直腸癌，心急如焚的他在家屬的陪同下找到中山大學腫瘤防治中心結直腸科林俊忠主任醫師。林俊忠主任醫師擅長直腸癌保肛，仔細檢查后，他發現李先生直腸腫瘤雖不大，但離肛門只有3.5厘米，直接手術切除將面臨無法保肛或勉強保肛導致的高復發風險。
經過慎重考慮，林俊忠主任醫師制定了妥善的治療策略：先行較高強度的“三藥”新輔助化療，再行微創直腸癌超低位保肛切除手術。該個體化方案既能降低手術復發的風險，增加保肛機會，還能最大限度地避免括約肌功能受損，保證治療后的生活質量。
經三程化療后，腫瘤明顯縮小，隨后的微創超低位保肛手術+預防性回腸造口手術也非常成功，恢復非常順利，術后標本切緣陰性，淋巴結也未見轉移。
李先生懸著幾個月的心終于慢慢放下，就等著3個月后將臨時造瘺的回腸還納，回歸到正常的工作和生活。
“醫生，帶著糞袋對我的生活工作影響太大了，我天天盼著做還納手術呢！”每次返院復查，李先生都要詢問還納手術什么時候可以安排。
在直腸癌的超低位保肛手術中，為了預防吻合口瘺等并發癥，外科醫生通常會行保護性的回腸造口，將回腸的末端從右下腹提出腹壁進行造口，術后大便從回腸直接排入糞袋中，曠置的大腸得以“休養生息”，有利于直腸吻合口的愈合。在手術后2-3個月，確定直腸的吻合口已經完全愈合，沒有瘺口沒有狹窄，就可以將回腸的造口還納，將回腸縫合重新放入腹腔內。
可是，命運對李先生似乎又開了個不小的玩笑。在術后隨訪時發現，李先生的直腸吻合口出現了完全的閉鎖。
什么情況下會出現閉鎖？幾率有多大？
手術后，吻合口由于血運不良、張力過高或術前接受過放化療等原因，而出現吻合口組織的炎癥反應及過度的瘢痕組織增生，最終導致吻合口狹窄，甚至閉鎖。
隨著診療技術的發展，直腸癌的保肛率不斷提高，吻合口狹窄乃至閉鎖的發生率也隨之升高，有文獻報道，狹窄的發生率在2.5%~19%。
李先生的吻合口現在不僅是狹窄，完全閉鎖的吻合口使得原本通暢的腸道成了一個盲端，還納后大便是無法經過直腸再由肛門排出的，造成嚴重的腸梗阻。這意味著李先生的回腸造瘺還納計劃不得不暫時擱置。
完全閉鎖的吻合口
而由于直腸癌根治術做的是低位吻合，再次通過外科手術重新吻合的話，不僅手術難度大，且依然有吻合口再次閉鎖的可能。
如果無法解決目前吻合口閉鎖的問題，李先生甚至需要終生攜帶糞袋。
雙管齊下！中腫專家兵出奇招
于是，林俊忠主任醫師聯系了內鏡科主任黎建軍主任醫師，希望能通過內鏡下的方式來解決問題。
在仔細詢問患者病史，研究病例資料后，黎建軍主任醫師再次對李先生進行了結直腸鏡檢查。
檢查發現，李先生的直腸吻合口的確呈完全閉鎖的狀態，這種情況下，導絲無法通過吻合口，所以根本無法按照常規吻合口擴張的方法進行治療；而盲目切開閉鎖的盲端，則可能造成出血、腸穿孔等嚴重并發癥。
如何才能最大程度得降低切開的風險，避免二次外科手術，讓患者獲得較高的生活質量呢？
面對這一棘手的問題，內鏡科團隊兵出奇招，想到既然內鏡可以聯合腹腔鏡，為何不能嘗試使用雙內鏡的聯合呢？分別從口側和肛側進鏡，對側的內鏡頭端的燈光可以作為切開方向的指引。
常規情況下，一間診室只有一臺內鏡主機，只能供一條內鏡使用。好在內鏡科配備有移動工作站，另外一條內鏡也可以使用了。于是，雙內鏡聯合吻合口閉鎖再通手術得以順利開展。
多學科協作，打贏肛門“保衛戰”
在充分向患者及家屬交待各項須知后，一場肛門“保衛戰”緊張而有序地打響了！
患者在麻醉狀態下，黎建軍主任醫師、羅廣裕副主任醫師一起開始了手術，他們一人用腸鏡從造瘺口向肛側進鏡，另一人從肛門向口側進鏡，抵達吻合口后兩側都可見疤痕導致的腸腔閉鎖。注射美藍溶液后未見流出，更是進一步證實了閉鎖的事實。
手術緊張有序地進行中
“就是這里！”憑著豐富的臨床經驗及嫻熟的手術技巧，膽大心細的黎建軍主任醫師在吻合口口側疤痕處尋找到了最合適的位置。
小心翼翼的切開第一刀后，黎建軍主任醫師看到了肛側內鏡頭端的燈光。
“小小的燈光像燈塔一樣指明了正確的方向。”按照這個方向，黎建軍主任醫師進一步對小切口進行擴大切開，最后順利實行再通。
整個過程，創面無明顯出血，而手術麻醉團隊的支持更是讓李先生的這場驚心動魄的戰斗全程無痛進行。
“太好了！在知道可能無法還納之后我都好幾天沒睡好了，沒想到今天下午睡了個好覺的同時也解決了我的大問題！”在得知手術順利完成后，李先生和他家屬都萬分激動。
3周后，李先生如約返院復查，腸鏡的結果讓他如釋重負：直腸吻合口已經愈合良好，暢通無阻，完全看不出曾經閉鎖的影子。這次復查后李先生的還納手術即將提上日程。“非常感謝中腫的各位專家教授，相信很快我就能恢復原來的工作生活中去了！”
恢復暢通的吻合口
急患者之所急，想患者之所想。除了治療腫瘤之外，如何提高患者的生活質量也是腫瘤醫生的必修課。正是本著這樣的使命擔當，在結直腸科、內鏡科、手術麻醉科專家團結的協作下，最終打贏了這場漂亮的肛門“保衛戰”！
通訊員/陳鋆 趙現廷
編輯/劉秀
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